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舟山同力教育后勤管理有限公司“9•17”机械伤害一般生产安全事故调查处理情况公示
信息来源:温州市经信委    发布时间:2016-12-30    浏览次数:    字体:[    ]

舟山同力教育后勤管理有限公司“917”机械伤害

一般生产安全事故调查处理情况公示

2016917939分左右,舟山同力教育后勤管理有限公司(以下简称“舟山同力公司”)在浙江海洋大学新城校区食堂二楼的面点间内,使用和面机进行作业时发生一起机械伤害事故,造成1名作业人员死亡。舟山市人民政府成立了由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会、新城管委会参加的事故调查组,邀请了市检察院参加,根据事故调查工作需要,聘请了市安全生产协会电气专家参与。经舟山市人民政府批复同意后,现将事故原因及处理情况公示如下:

一、事故发生经过 917937分左右,为了做中餐面点,韩XX使用涉事和面机进行和面,此时料筒内左侧角落有少量面团,该面团为做早餐面点用剩的,韩XX未对面团进行处理,直接将约15Kg袋装面粉以及少量食品添加剂倒进了料筒内,然后转动倒/顺开关至顺开位置,揉面棒以顺时针方向转动。韩XX站在料筒正面、双手放在料筒壁上观察料筒内搅拌情况,6秒钟后,韩XX弯腰俯身于料筒上方,右手违规伸进料筒内,且沿着料筒壁伸向料筒底部,直至手臂完全进入了料筒内,被转动的揉面棒瞬间强制拖向料筒内侧,其试图挣脱但未成功,进而造成头部、躯干也被顺势瞬间拖进了料桶内,双脚离地悬空。 94038秒,主食组1名辅助工进入面点间,看到韩XX被卡在料桶内,立即断开和面机电源并大声呼救,周围的人闻讯赶来,发现无法直接将韩XX从料筒内拖出,立即向公司领导报告事故情况并向120119求救。120救护车赶到后,医生对卡在料筒内的韩XX进行了检查,当场认定其已经死亡,之后119消防人员剪掉了部分料桶壁,将其从料筒内搬出。

二、事故现场勘察 1.场所情况:面点间内有涉事和面机1台,以及压面机、冰箱、水槽、操作台等设备设施和袋装面粉,墙上有和面机操作规程,该场所内未设置安全生产风险公告栏、告知卡,和面机等设备处未设置安全警示标志。 2.涉事和面机情况:为单轴、卧式和面机,型号SY50,设备参数为和面量50Kg、电机功率3Kw、主电机转速1400/分、电压380V,由机座、料筒和电机等部件组成,机座放置于地面上,料筒安装于基座上,料筒一侧挨着墙壁。料筒:顶部开口,开口长度57cm、宽度52cm,顶部至底部最大高度62cm、至地面高度80cm;料筒顶部有1只防护罩,该防护罩不具有连锁装置,为手动控制;料筒内有1根横向转动轴,转动轴上对称固定有2根折字型揉面棒,揉面棒顶端与料筒内壁最小间距1.2cm。电机:未安装过电流保护装置,电机控制开关为旋转式倒/顺开关,皮带轮上的2根三角皮带在事故过程中摩擦发热断裂。监控录像显示,韩XX被拖进料筒后,过了40秒皮带轮处开始冒出白烟,冒烟过程持续了近70秒。 3.人员伤亡情况:120救护车赶到后,医生对卡在料筒内的韩XX进行了检查,当场认定其已经死亡。消防人员将韩XX搬出料筒后,发现其头部、躯干、右手等处有明显伤痕,面团及面粉中有少量血迹。

三、事故发生原因和性质

(一)直接原因。 1.XX未采取停机等措施,右手沿着料筒壁伸向料筒底部,直至手臂完全进入了料筒内,被转动的揉面棒瞬间强制拖向料筒内侧,进而造成头部、躯干也被顺势瞬间拖进了料桶内,转动的揉面棒对韩XX身体造成持续强烈的挤压。 2.涉事和面机存在缺陷,未安装过电流保护装置,防护罩不具有连锁装置。原因分析: 1.XX违规作业。韩XX安全意识淡薄,使用涉事和面机进行和面时,料筒的防护罩一直处于完全打开状态,并且在揉面棒转动情况下违规将手伸进料筒内,通过监控录像发现,该违规行为在以往的作业过程中多人多次出现。本次作业中,韩XX右手手臂完全伸进了料筒内,导致作业的危险程度急剧上升,揉面棒顶端与料筒内壁间距小,最小间距只有1.2cm,当被揉面棒卡住后很难第一时间摆脱危险。另外,揉面棒是以顺时针方向转动的,被卡住后会继续强制拖向料筒内侧,进而造成头部、躯干也被顺势拖进了料桶内,而料筒内空间小,最终导致韩XX被卡在了料筒内。 2.涉事和面机存在缺陷。《食品机械安全卫生》(GB 167981997)等规定,可能经常开启的转动部分的防护罩应具有连锁装置,但涉事和面机料筒的防护罩为手动控制、不具有连锁装置,即防护罩打开时揉面棒不会连锁自动停止转动。《机械电气安全机械电气设备 第1部分:通用技术条件》(GB 5226.12008)等规定,机械电路中的电流如会超过原件的额定值或导线的载流能力,则应配置过电流保护装置,但涉事和面机未配置过电流保护装置,韩XX被拖进料筒内,揉面棒转动受阻,引起电机过载、电流增大,由于没有过电流保护装置,导致电机未及时停机,仍然通过皮带轮强制带动揉面棒转动,对韩XX身体造成持续强烈的挤压,直至皮带轮上皮带摩擦发热断裂,揉面棒才停止转动。(二)间接原因。舟山同力公司及负责人,安全生产教育和培训不到位,未有效教育、督促作业人员严格执行本单位和面机操作规程;未设置安全生产风险公告栏、告知卡,未有效告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施等;涉事和面机等设备处未设置安全警示标志;未按规定配备专职安全生产管理人员或者设立安全生产管理机构;对和面机作业安全检查和隐患排查治理不到位,未及时发现并消除和面机作业存在的事故隐患。(三)事故性质。经事故联合调查组调查核定:舟山同力公司“917”机械伤害一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见

(一)韩XX。舟山同力公司主食组组长,安全意识淡薄,在未采取停机等防护措施情况下,违规将右手手臂完全伸进料筒内,造成事故发生,对事故负有直接责任。鉴于韩XX已死亡,建议不再追究其责任。(二)舟山同力公司。使用不符合标准的和面机,场所内未设置安全生产风险公告栏、告知卡,涉事和面机等设备处未设置安全警示标志,未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员,安全生产教育、安全检查和隐患排查治理不力,对和面机作业存在的事故隐患未及时发现并消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《食品机械安全卫生》(GB 167981997)、《机械电气安全 机械电气设备 第1部分:通用技术条件》(GB 5226.12008)等有关规定,对事故负有责任,建议市安监局对其行政处罚。(三)陈XX。舟山同力公司经理,对本单位安全生产工作全面负责,未有效督促检查本单位安全生产工作,未及时消除和面机作业存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。(四)陈X。舟山同力公司食堂主任,安全管理不到位,未有效教育从业人员严格执行本单位操作规程,对事故负有一定责任,建议舟山同力公司对其进行处理。

五、安全防范措施

(一)舟山同力公司要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。要高度重视安全生产工作,制定本单位安全生产规章制度,依法设置安全生产管理机构,配备安全生产管理人员,规范使用符合标准的设施设备,认真开展安全生产培训教育、安全检查和事故隐患排查治理等工作,及时消除违法违规行为和事故隐患,确保生产安全。(二)浙江同力公司要加强安全生产工作,进一步完善安全生产体制、机制建设,建立健全安全生产责任制,制定完善本单位安全生产规章制度,加强对舟山同力公司的管理和指导,督促其认真落实各项安全生产工作。(三)浙江海洋大学要加强对发包项目的安全管理,加大对承包单位安全生产工作的监督、检查与考核,督促项目承包单位认真履行承包协议、严格落实各项安全生产工作,努力遏制各类事故发生,保障校园安全。

 

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