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舟山中天重工有限公司“3•6”车辆伤害 一般生产安全事故调查报告情况公示
信息来源:温州市经信委    发布时间:2017-06-20    浏览次数:    字体:[    ]
舟山中天重工有限公司“3•6”车辆伤害 一般生产安全事故调查报告情况公示 2017年3月6日4时40分左右,位于定海区小沙街道长白岛东山嘴的舟山中天重工有限公司外协施工单位舟山市定海鑫霖船舶服务有限公司在靠泊其2 号码头4 号泊位的“扬子10号”轮一号货舱内喷砂作业时所使用的高空作业车发生倾覆,导致高空作业车上作业的两名工人死亡,直接经济损失约200万元。 依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《舟山市人民政府关于生产安全事故报告和调查处理若干事项的批复》(舟政函〔2007〕37号)的规定,市人民政府成立了由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会参加的事故调查组,邀请了市检察院参加,根据事故调查工作的需要,聘请有关方面专家,对事故现场和涉事相关设备设施进行了勘察和分析。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了安全防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一) 事故单位情况。 1.舟山中天重工有限公司(以下简称“中天重工”),系有限责任公司(外商投资企业法人独资),成立于2007年9月18日,注册地址为舟山市定海区小沙街道东山嘴,法定代表人为U KIN MAUNG MIN ,注册资本叁亿叁仟万元整,经营范围为船舶修造;船舶机械及零配件制造、加工、修理、销售;建材销售;货物及技术的进出口贸易;机械设备租赁等。中天重工任命符伟文为总经理,全面负责公司的生产和管理工作。2017年3月3日,利比里亚籍AGORA SHIPPING PTE LTD公司的“扬子10号”轮停泊至中天重工2 号码头,3月4日起,中天重工组织对该轮进行涂装作业。郑某为单船总管,顾某为单船安全主管,郑某某为单船涂装主管,姚某、章某为安全员。 2.舟山市定海鑫霖船舶服务有限公司(以下简称“鑫霖公司”),系有限责任公司(自然人独资),成立于2010年3月16日,注册地址为舟山市定海区岑港街道桃夭门村丁家岙62号,法定代表人为郑孟华,注册资本叁拾万元整,经营范围为船舶修造提供喷砂、打磨、除锈、电焊、涂装服务。陈某为该公司现场负责人,王某、陈某某、张某、申某、陈某四、孙某、付某系鑫霖公司招聘的工人。 中天重工与鑫霖公司签订了涂装工程承包合同,合同期限自2016年5月30日至2017年5月29日,合同中明确了双方的安全管理责任。 (二)事故死亡人员情况。 申某,男,汉族,河南省方城县杨集乡尹店村大梁9号人,身份证号为412922196612200656。 张某,男,汉族,河南省方城县四里店乡三关庙村桐条沟组22号人,身份证号为412922196805011333。 (三)事故现场勘查情况。 事故调查组聘请了市安全生产协会专家,对事故现场和涉事相关设施设备进行了检验、勘察、分析。勘查情况如下: 1、事故发生地点为停泊于中天重工2号码头4 号泊位的“扬子10号”轮一号货舱,该舱为敞开式空间,进舱途径为直梯和盘梯。 2、一号高空作业车处于侧翻状态,型号规格:GKS-26C型自行式高空作业平台,制造单位:江阴市华澄特种机械工程有限公司,设备产品编号:1204-2699,设备出厂日期:2016年11月;2 号高空作业车处于正常停放状态。 3、一号高空作业车工作平台周边散落着喷砂作业人员佩戴的送风头盔、口罩、安全帽等劳护用品,高空作业车内有2根喷砂管,舱室内有喷砂后留下的废砂。 4、在货舱一号舱右舷下边柜斜坡板上有高空作业车轮胎行驶的痕迹,前侧(船艏方向位置)斜坡板上的轮胎痕迹与内底板间的距离为1.45米,后侧(船艉方向位置)斜坡板上的轮胎痕迹与内底板间的距离为1.75米,与底舱的垂直距离1.15米。 5、一号高空作业车工作臂已损坏,工作臂处于未伸长阶段,但臂架变幅已达到最大角度(71°),工作斗已严重变形,两根护栏钢条已断裂。 勘验结论:高空作业车操作人员违反《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007-2013)5.1.1.7的规定,将一号高空作业车行驶到“扬子10号”轮一号舱右舷坡度为42°的下边柜斜坡板上,使其失去稳性,导致侧翻。 二、事故经过、救援及报告情况 (一)事故经过和事故救援。 2017年3月3日23时左右,“扬子10号”轮停泊至中天重工2号码头。3月4日起,中天重工组织对该轮进行涂装作业,3 月5日晚上安排两个外协施工单位对1至7号舱进行喷砂作业,其中鑫霖公司负责1至4号舱的喷砂作业。单船涂装主管郑某在3月5日17时前按规定提交了《夜间作业申请单》。安环部安排了姚某和章某为该船夜间作业值班安全员。姚某值班时间从16时30至24时,章某值班时间从23时30至3月6 日7时30分。 3月5日17时左右,鑫霖公司现场负责人陈某接到郑某的电话,要求其于当日20时起对“扬子10号”轮1至4号舱进行喷砂作业。陈某将1号舱的作业任务安排给了王某、陈某某、张某、申某、陈某四、孙某、付某等七人。19时左右,张某等人到达“扬子10号”轮进行准备工作,20时左右开始作业。张某、申某在一号高空作业车上喷砂作业,高空作业车由张某操作,王某、陈某某在二号高空作业车上喷砂作业,高空作业车由王某操作,陈某四在舱底做辅助性工作,付某在甲板上做辅助性工作,孙某负责管理码头喷砂罐。作业至23时左右,张某等七人休息1个小时后继续作业。23时30分左右,安全员姚某与章某进行了交接班。 3 月6日4时40分左右,正在二号高空作业车作业的王某、陈某某听到一声巨响,立即停止作业,发现一号高空作业车已经翻倒在舱底,张某、申某被摔出高空作业车工作斗,陈某四被翻倒的高空作业车工作斗砸倒,王某、陈某某通过旋梯爬到甲板告诉了付某事故情况,付某将情况报告给了陈某。陈某立即组织在甲板上作业的其他工人通过旋梯爬到一号舱底部进行紧急救援。陈某在组织救援的同时向中天重工报告了事故情况,中天重工负责人符某等人相继赶到事故现场组织救援。张某等3名受伤工人被吊篮吊至2号码头厂车上,5时30分左右通过轮渡送到海丰码头正在等候的120急救车上,6时20分送达舟山市人民医院进行抢救。经抢救无效,张某、申某于7时左右死亡,陈某四伤情稳定,目前已伤愈出院。 事故发生后,中天公司及时将事故情况报告了定海区安监局。 三、事故原因分析及事故性质 (一)直接原因。 高空作业车操作人员违反操作规程和《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007-2013)5.1.1.7的规定,将一号高空作业车行驶到“扬子10号”轮一号舱右舷坡度为42°的下边柜斜坡板上,使其失去稳性,导致其侧翻。 (二)间接原因。 1.中天重工、中天重工负责人及相关责任人员未落实安全生产责任制,未按照《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007-2013)7.1.6.1 b)的规定落实施工作业现场安全防护措施,未有效落实对外协施工单位的安全生产工作统一协调、管理。 2.鑫霖公司、鑫霖公司负责人、相关责任人员未按照《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007-2013)7.1.6.1 b)和《造修船企业安全生产技术规范》(AQ7007-2013)5.1.5.2的规定落实施工作业现场安全防护措施,高处作业安排无特种操作证人员上岗,施工过程中未及时发现并消除作业人员违章作业等事故隐患。 (三)事故性质。 经事故调查组调查认定,中天重工“3.6”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。 四、责任认定及处理建议 (一)张某、申某。鑫霖公司喷砂作业人员,无高处作业特种作业操作证作业,违反高空作业车安全操作规程操作,造成高空作业车倾覆发生车辆伤害事故,对事故发生负有一定的责任。鉴于两人已死亡,不不再追究其责任。 (二)鑫霖公司。未落实安全生产责任制,对员工教育培训不到位,未落实安全防护措施,高处作业安排无特种操作证人员上岗,施工过程中未及时发现并消除作业人员违章作业等事故隐患,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产管理条例》有关规定,对事故发生负有责任,建议市安监局对其进行行政处罚。 (三)中天重工。未落实安全生产责任制,未落实安全防护措施,未有效落实对外协施工单位安全生产工作统一协调、管理,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产管理条例》有关规定,对事故发生负有责任,建议市安监局对其进行行政处罚。 (四)郑某华。鑫霖公司负责人,未有效落实安全生产责任制,未有效督促检查本单位安全生产工作,未及时消除施工作业现场存在特种作业人员未持证上岗和违章作业的事故隐患,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故发生负有领导责任,建议市安监局对其进行行政处罚。 (五)符某。中天重工总经理,未有效落实安全生产责任制,未有效督促检查本单位安全生产工作,未及时消除施工作业现场存在特种作业人员未持证上岗的事故隐患,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故发生负有领导责任,建议市安监局对其进行行政处罚。 (六)陈某。鑫霖公司现场负责人,未认真查验高处作业人员特种作业证书,在事故隐患未消除的情况下,组织生产作业,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定,对事故发生负有管理责任,建议市安监局对其进行行政处罚。 (七)姚某。中天重工安全员,值班期间对职责管辖范围内安全检查不到位,未及时消除施工作业现场特种作业人员未持证上岗的事故隐患,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故发生负有责任,建议市安监局对其进行行政处罚。 (八)章某。中天重工安全员,值班期间对职责管辖范围内安全检查不到位,未及时消除施工作业现场特种作业人员未持证上岗的事故隐患,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故发生负有责任,建议市安监局对其进行行政处罚。 (九)郑某。中天重工“扬子10号”轮单船涂装主管,未认真落实中天重工安全责任制规定,现场监管不到位,对事故发生负有管理责任,建议中天重工根据公司有关规定对其进行处理。 (十)郑某某。中天重工“扬子10号”轮单船总管,未认真落实中天重工安全责任制规定,对职责管辖范围内监督检查指导组织不力,对事故发生负有管理责任,建议中天重工根据公司有关规定对其进行处理。 (十一)顾某。中天重工“扬子10号”轮安全主管,未认真落实中天重工安全责任制规定,未有效检查职责管辖范围内安全生产工作状况,对外协施工单位存在事故隐患检查不到位,对事故发生负有管理责任,建议中天重工根据公司有关规定对其进行处理。 五、安全防范措施 (一)中天重工连续发生两起生产安全责任事故,要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。进一步落实统一协调、管理,要加强对外协施工单位的有效管理,落实生产作业现场安全技术措施和安全防护措施,确保高处作业等特种作业人员持证上岗,有效开展隐患排查治理工作,及时纠正各类违规违章行为,确保企业生产安全。 (二)鑫霖公司要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训。要进一步落实安全生产责任制,认真组织实施生产一线作业人员的安全教育培训,确保特种作业人员持证上岗,加强生产作业现场安全管理,落实设备设施安全技术措施和安全防护措施,认真开展隐患排查治理工作,及时发现并消除事故隐患,杜绝各类事故发生。 (三)定海区政府、小沙街道要按照属地管理原则,加大对企业安全生产监管检查力度,认真抓好安全生产检查、事故隐患排查治理工作,督促企业严格落实安全生产主体责任,及时消除事故隐患,努力遏制各类事故发生,确保管辖区域安全生产形势稳定。
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