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舟山市大沙建筑工程有限公司“7·27”高处坠落一般生产安全事故调查处理情况公示
信息来源:市安监局    发布时间:2018-10-22    浏览次数:    字体:[    ]

2018年7月27日15时08分左右,舟山市大沙建筑工程有限公司(以下简称“大沙建筑公司”)在位于普陀山梅岑路118号的宝陀饭店工地施工时发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约136万元。舟山市人民政府成立了由市安监局牵头,市公安局、市总工会、市建筑业管理局、普陀山—朱家尖管委会组成的舟山市大沙建筑工程有限公司“7.27”高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)邀请市监察委派员参加。经舟山市人民政府批复同意后,现将事故原因及处理情况公示如下:

一、事故发生经过

根据作业安排,7月27日至28日进行大堂及餐厅屋面自拌混凝土浇筑作业。7月27日6时30分左右,工人进场后开始作业,上午先浇筑平顶屋面,10时30分至12时30分为午休时间。13时左右平顶屋面浇筑完成,开始浇筑坡面屋面,手推车工人站在第6层操作平台上进行操作。15时08分左右,江xx将手推车(空车)推回到操作平台,将2根绳子套在了手推车上,此时周xx也返回了操作平台,在周xx未就位、未启动吊运机的情况下,江xx将手推车向操作平台边缘推,突然脚被脚手片绊住,导致身体失去平衡向前倾,带动手推车向前移动并移出了操作平台,转动臂顶端的钢丝绳滑出轨道,小推车往下掉直至车把手处的绳子勾住了1根立杆钢管才停住,xx则坠落至工地地面上。

二、事故现场勘察 

1.操作平台。操作平台由钢管搭设而成,与西面的客房主楼(以下简称“西楼”)外墙衔接,6层。第6层操作平台,与西楼4楼平顶屋面衔接,长度为4.8米、宽度为3.0米、高度11.2米,东、南、北三边临空,其中东边临空一侧无防护栏杆安全立网栏板封闭等安全防护措施;操作平台上铺有一层材质为毛竹片的脚手片,脚手片未满铺,前后脚手片之间有空隙,脚手片前后两端的毛竹片有翘起。第四层操作平台,东边临空一侧左右两侧各有一段防护栏杆,剩下长度为1.6米的中间一段无防护栏杆

2.吊运机。操作平台东边安装了2台吊运机,右侧的吊运机转动臂处于折弯状态,左侧的吊运机为涉事吊运机。涉事吊运机,由动力装置和支架两部分组成,其中支架由主杆和转动臂两部分组成转动臂可在主杆上水平方向转动360度转动臂顶端的钢丝绳防脱钩装置失效,钢丝绳滑出轨道,转动臂与操作平台东边基本平行,钢丝绳位于转动臂左下方、呈松弛状态吊着1辆二轮翻斗手推车(以下简称“手推车”)

3.手推车。为建筑工地常用的手推车,整车长度为1.5米,其中车把手长度为70厘米,车斗宽度为54厘米、高度为72厘米,手推车(空车)被吊在空中,1根套在车把手处的绳子勾住了1根立杆钢管。

4.人员伤亡。江xx坠落至工地地面,头朝西、脚朝东趴在地面上,头部与操作平台距离为2.0米,地面上有一滩血迹。普陀山社区卫生服务中心《居民死亡医学证明(推断)书》记录,死亡原因为颅脑损伤、高处坠落伤。

5.屋面混凝土浇筑。大堂及餐厅的屋面由平顶屋面和坡面屋面二部分组成。其中,平顶屋面与北面的客房主楼(以下简称“北楼”)的2楼平顶屋面衔接,从西楼4楼走廊通过北楼3楼走廊可以直接到达平顶屋面,已经浇筑完成;坡面屋面上方有1条钢管搭设的通道,通道与西楼4楼平顶屋面衔接,只浇筑了一小部分。

三、事故发生原因和性质

1.直接原因和主要原因。

xx将绳子套在手推车上后,在吊运机操作人员未就位、吊运机未启动的情况下,将手推车向操作平台边缘推,突然脚被脚手片绊住,导致身体失去平衡向前倾,带动手推车向前移动并移出了操作平台,转动臂顶端的钢丝绳滑出轨道,小推车往下掉直至车把手处的绳子勾住了1根立杆钢管才停住,xx则坠落至工地地面上。这是事故的直接原因,也是主要原因。

操作平台东边临空一侧无安全防护措施,吊运机转动臂顶端的钢丝绳防脱钩装置失效,操作平台脚手片未满铺,存在空隙和翘起等现象,江xx高处作业时未采取系安全带等安全防护措施,也是事故的直接原因。

2.间接原因。

大沙建筑公司、负责人及其他人员,安全生产工作组织、管理、检查不到位,是造成该起事故的间接原因。(1)对江xx等临时招募从事混凝土浇筑作业的工人未进行安全生产教育和培训。(2)大沙建筑公司安全操作规程不完善,未组织制定《吊运机安全操作规程》,制定的《塔吊安全操作规程》中也未规定吊装作业审批、作业现场危险危害因素辨识分析等内容。(3)吊运机吊装作业前,未进行作业现场危险危害因素辨识分析,未进行吊装作业审批。4对加高搭设后的吊运机操作平台未组织进行验收。(5对江xx等手推车工人未提供安全带,也未采取防范高处坠落的其他安全防护措施。6)安全生产检查和事故隐患排查治理不力,未及时消除吊运机吊装作业中存在的事故隐患。

3.事故性质。

经事故联合调查组调查核定: 大沙建筑公司7·27”高处坠落一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见

(一)xx大沙建筑公司临时招募的工人,安全意识淡薄,在吊运机操作人员未就位、未启动吊运机的情况下,将手推车向操作平台边缘推,导致手推车不慎移出操作平台,对事故的发生负有一定责任,鉴于已经死亡,建议不再追究其责任。

(二)大沙建筑公司。对江xx等临时招募的工人进行安全生产教育和培训,未向江xx等手推车工人提供安全带等劳动防护用品,未对加高搭设后的吊运机操作平台进行验收,安全生产检查和事故隐患排查治理不力,未及时消除吊运机吊装作业中存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,对事故的发生负有责任,建议市安监局对其进行行政处罚。

(三)xx大沙建筑公司总经理,未有效组织制定本单位安全生产操作规程,未有效督促、检查本单位安全生产工作,未及时消除吊运机吊装作业中存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,对事故的发生负有领导责任,建议市安监局对其进行行政处罚。

(四)xx大沙建筑公司土建部班组长安全管理不到位,吊运机安装完成后,未组织对吊运机的安全防护和保险装置进行验收,为了方便吊装作业,指令拆除了操作平台东边临空一侧的防护栏杆,且拆除后未采取其他安全防护措施,安全生产检查和事故隐患排查治理不力,未及时消除吊运机吊装作业中存在的事故隐患。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号)等有关规定,对事故的发生负有管理责任,建议市安监局对其进行行政处罚。

五、安全防范措施

(一)大沙建筑公司。要认真剖析事故原因,深刻吸取事故教训,严格履行企业安全生产主体责任,加强在建工程项目施工安全管理,制定完善吊运机作业安全操作规程,认真组织开展安全生产教育和培训督促作业人员严格执行安全生产法律法规、标准以及本单位安全生产管理制度和操作规程,深入开展安全生产检查和事故隐患排查治理,及时消除各类事故隐患,防范此类事故再次发生。

(二)市建筑业管理局。要认真落实行业监管责任,加大在建工程项目监督、检查和指导力度,深入开展建筑施工安全专项治理督促施工各单位严格履行安全生产主体责任,落实各项安全生产工作规范施工、文明施工。

(三)普陀山—朱家尖管委会。按照属地管理原则,严格落实安全生产监管责任加强管辖区域在建工程施工过程监管,严厉打击违法违规行为,努力遏制各类事故发生,确保管辖区域安全生产形势稳定。

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