2019年12月21日凌晨0时30分许，上海大润港务建设集团有限公司在鱼山浙江石化炼油一体化项目石子码头，使用挖掘机装运泥土时，挖掘机挖斗砸压运输车辆驾驶室，造成1人死亡事故。直接经济损失150余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，舟山市政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会和绿色石化基地管委会组织成立 “12.21”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组聘请了行业领域内有关专家参加事故调查工作。经舟山市人民政府批复同意后，现将事故原因及处理情况公示如下：

一、事故发生经过

2019年12月20日晚，上海大润港务建设集团有限公司租赁的船舶从岛外将淤泥运送到鱼山浙江石化炼油浙石化4000万吨每年炼化一体化项目石子码头，再将淤泥过驳到恒嘉168号船，通过挖掘机将恒嘉168号船淤泥装到工程车辆上，再由工程车辆将淤泥运输到中交上海航道局有限公司舟山绿色石化基地围填海工程（东区成陆）项目工地。上海大润港务建设集团有限公司员工郑XX负责在恒嘉168号船指挥调度船上挖掘机作业，王X负责在码头场地上对工程车辆的指挥调度工作。凌晨0时30分许，景XX驾驶工程车辆行驶到恒嘉168号船上，易XX驾驶挖掘机将船上淤泥装到工程车上，当工程车淤泥装好后，王X发现景XX驾驶的工程车辆不能从翘板上开到岸上，通过对讲机让郑XX通知挖掘机驾驶员协助工程车辆。郑XX叫挖掘机驾驶员用挖斗推一下工程车辆，协助工程从翘板上行驶到岸上。易XX驾驶挖掘机将挖斗放置到工程车驾驶室后档板上，在操作过程中，挖掘机挖斗砸到工程车驾驶室内，工程车驾驶员景XX被困在驾驶室内，通过鱼山岛消防救援人员将景XX从工程车驾驶室内救出，经送往岱山县第一人民医院抢救，经抢救无效死亡。

三、事故发生原因和性质

1.直接原因和主要原因。

1、挖掘机驾驶员易XX安全意识淡薄，无挖掘机操作证，违规作业，违规采用挖掘机挖斗推工程车辆，并将挖斗越过工程车辆驾驶室，是事故发生的直接原因。

2、挖掘机驾驶员在使用挖斗推工程车辆时，现场未落实专人指挥，是事故发生的主要原因。

2.间接原因。

1、上海大润港务建设集团有限公司现场调度王X安全意识薄弱，在潮位低、翘板坡度较陡的情况下，未落实安全防护措施。

2、上海大润港务建设集团有限公司安全管理人员刘XX对租赁设备操作人员的相关资质审核不到位，对现场存在的安全管理隐患检查不到位。

3、上海大润港务建设集团有限公司对现场操作人员安全教育不到位，现场管理人员未对作业现场进行隐患排查。

3.事故性质。

经事故联合调查组调查核定: “12.21”车辆伤害一般生产安全事故是一起生产安全责任事故

四、事故责任认定及处理意见

1、易XX。挖掘机驾驶员，无挖掘机操作证，违规操作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《安全生产违法行为行政处罚办法》等有关规定，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局对其进行行政处罚。

2、上海大润港务建设集团有限公司。对作业人员安全教育培训不到位；对施工现场存在的事故隐患未及时消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等有关规定，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局对其进行行政处罚。

3、周XX。上海大润港务建设集团有限公司施工现场总负责人，未认真组织制定和实施安全生产教育和培训计划，督促、检查安全生产工作不力，对施工现场存在的事故隐患未及时消除。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关规定，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局对其进行行政处罚。

4、王X。施工现场调度人员，安全意识薄弱，在潮位低、翘板坡度较陡的情况下，未落实安全防护措施，让挖掘机驾驶员使用挖斗推工程车辆。其行为违反了公司的有关管理规定，对事故的发生负有责任，建议上海大润港务建设集团有限公司对其进行处理。

5、刘XX。现场安全管理人员，对租赁设备操作人员操作证审核不到位，施工现场作业人员安全技术交底不到位，未考虑作业现场存在的不安全因素，对施工现场存在的事故隐患未及时消除。其行为违反了公司的有关管理规定，对事故的发生负有责任，建议上海大润港务建设集团有限公司对其进行处理。

五、安全防范措施

（一）上海大润港务建设集团有限公司要进一步提高对安全生产工作的认识，增强法制观念，建立健全安全生产责任制及各项规章制度，要强化从业人员的安全培训教育和安全技术交底，切实提高工人安全意识。要强化施工作业现场安全管理，要严格督促工人遵守各项规章制度，施工作业前严格编制施工方案并按照作业安全规程进行施工作业，严禁违章作业避免发生生产安全事故。同时，组织人员对企业所有在建项目进行拉网式检查，及时消除事故隐患。

（二）绿色石化基地管委会。要认真落实属地监管责任，扎实开展安全生产大检查活动，加大对辖区建设工程安全生产监督、检查和指导力度，督促生产经营单位做好隐患排查治理等工作，预防和遏制各类生产安全事故发生。