2022年5月10日15时50分左右，舟山市定海区张建船舶工程服务队的一名油漆作业人员在舟山市林贵船舶工程有限公司新建的浙普渔18312船驾驶台顶棚，自罗经甲板中的孔洞滑倒坠落至机舱，造成1人死亡。直接经济损失约108万元，主要为事故赔偿费用和医疗费用。
事故发生后，市应急局局党委高度重视，研究决定将该起事故提级调查处置。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，市政府依法成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市经信局和定海区应急局派员组成，邀请市检察院派员参加的“5·10”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。
事故调查组调查认定，舟山市定海区张建船舶工程服务队“5·10”高处坠落一般生产安全事故是一起因作业人员未落实高处作业个体防护措施造成的一般生产安全责任事故。
一、事故发生经过
2022年5月10日下午12：00左右，舟山市定海区张建船舶工程服务队（以下简称张建服务队）现场负责人盛XX安排油漆工张XX、高XX两人来到舟山市林贵船舶工程有限公司（以下简称林贵公司）在舟山启帆船舶修造有限公司（以下简称启帆公司）造船场地2号船台新建的浙普渔18312船的驾驶台顶棚上进行油漆作业，张XX和高XX负责打磨，盛XX负责喷涂油漆。下午15：35左右突降大雨，因现场场地湿滑，盛XX安排作业人员整理好工具后离场。三人做完收尾工作后先后离开，15：50左右，张XX自驾驶台顶棚的孔洞滑倒坠落至机舱，头部流血。
二、事故直接原因
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因：油漆工张XX在有坠落可能的高处作业时未系挂安全带。
三、事故相关人员及单位主要问题
（一）相关人员主要问题。
1.张XX，张建服务队临时招募油漆作业人员。在作业过程中，未落实岗位安全责任，在高处作业时未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定。
2.张X，张建服务队经营者。组织未经安全培训教育且不具有高处作业知识和技能的从业人员进行施工作业。在涂装作业前未进行危险有害因素辨识，未辨识出作业环境存在的高处作业风险并督促作业人员佩戴劳动防护用品。违反了《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.1.1.2和7.11.1的有关规定。
（二）相关单位主要问题。
张建服务队。涂装作业前未进行危险有害因素辨识，未辨识出作业环境存在的高处作业风险并督促作业人员佩戴劳动防护用品，违反了《造修船企业安全生产技术规范》（AQ7007-2013）7.11.1的有关规定。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）张XX，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）张X，对事故的发生负有责任，建议市应急局依法对其进行行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
（一）张建服务队。深刻吸取事故教训，要进一步提高对安全生产工作的认识，加强对从业人员的安全生产培训教育，严格督促作业人员遵守各项规章制度，切实提高作业人员的自我安全防范意识，监督作业人员正确佩戴使用劳动防护用品，作业前对作业场所开展有效的安全检查，发现问题及时报告相关单位消除事故隐患。
（二）林贵公司。要认真落实企业安全生产主体责任，企业主要负责人切实履行安全生产第一责任人的职责。对高处作业、喷涂作业等危险作业开展全面、彻底的自查自纠，并对本公司进行一次生产安全事故隐患大排查，发现问题立即落实整改。要加强对作业现场的安全管理，落实好劳动防护用品的发放，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。要加大对作业人员的安全生产教育和培训力度，严格落实安全技术交底，为作业人员提供符合安全生产条件的作业环境。
（三）启帆公司。要切实履行安全生产统一协调、管理职责。对承租企业开展安全隐患大排查，重点检查相关安全管理制度是否落实，作业人员是否正确佩戴和使用劳动防护用品，作业人员是否严格落实操作规程，危险作业是否落实现场监护，严格审查施工单位及人员的相关资质。对查出的事故隐患按照“定时间、定责任、定措施”三定要求加大整改力度，做好事故隐患的闭环工作。进一步完善生产安全事故应急救援预案，并定期开展演练，及时告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。
（四）定海区应急局。要认真落实属地监管责任，聚焦高处作业、喷涂作业等危险作业风险隐患，加大执法检查与技术服务工作力度，督促辖区内生产经营单位开展事故隐患排查治理，提升安全管理水平。